Zorgfraude voorkomen: hoe gemeenten én PGAx de Wmo-zorg beschermen

Zorgfraude is een groeiend probleem in Nederland, met miljarden euro’s aan schade en ernstige gevolgen voor kwetsbare burgers. Tijdens het congres ‘Schone zorg, onze zorg’ werd duidelijk: zorgfraude is geen klein financieel delict meer, maar georganiseerde zorgcriminaliteit. Uit recente schattingen blijkt zelfs dat zo’n 10% van het zorgbudget in verkeerde handen belandt. Hoe kunnen gemeenten, toezichthouders en PGAx dit tegengaan?

Wat is zorgfraude?

Zorgfraude omvat misbruik van zorggelden, vooral binnen de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Criminele zorgaanbieders verzinnen allerlei manieren om extra geld binnen te halen ten koste van cliënten en gemeenschap. Denk daarbij aan:

1. Declareren van niet geleverde zorg.
2. Onterecht opvoeren van uren of dure zorgvormen.
3. Misbruik van persoonsgebonden budgetten (PGB’s).
4. Werken met ongeschoold of onbetrouwbaar zorgpersoneel.
5. Vervalsen van documentatie, rapportages of cliëntgegevens om meer te kunnen declareren.

Waarom groeit het risico?

De zorgsector is aantrekkelijk voor criminele partijen door grote geldstromen, versnipperde verantwoordelijkheden en beperkte toezicht. Er zijn veel spelers - gemeenten, zorgverzekeraars, inspecties – die elk een deel van de controle doen, waardoor het overzicht ontbreekt. Deze ruimte wordt door kwaadwillenden benut, zonder dat zij daarbij snel tegen de lamp te lopen.

De werkelijke kosten van zorgfraude

De financiële schade loopt in de miljarden, maar de echte kosten gaan verder dan geld:

1. Kwetsbare cliënten krijgen geen of onvoldoende zorg

Het geld dat voor hun ondersteuning bedoeld was, verdwijnt in verkeerde zakken.

2. Professionele zorgverleners lijden onder oneerlijke concurrentie en extra administratieve lasten

Bonafide aanbieders verliezen cliënten aan frauduleuze instellingen die onder de prijs werken en zien zo hun reputatie en inkomsten schade oplopen. Bovendien krijgen ze extra administratieve lasten door strengere controles die nodig zijn door malafide zorgaanbieders.

3. Gemeenten verliezen vertrouwen in het zorgstelsel dalen en moeten extra middelen inzetten voor controles

Als fincancier en toezichthouder van Wmo-zorg zijn gemeenten de dupe van fraude: zij moeten tijd en geld steken in handhavingsacties i.p.v. dat dit ten goede komt aan de werkelijke zorg.

4. Het publiek vertrouwen in zorg en overheid neemt af

Burgers raken cynischer over de zorgsector en de overheid als ze horen over grootschalige zorgfraude. Dit schaadt de bereidheid om bij te dragen aan collectieve zorgvoorzieningen en bemoeilijkt beleid voor de toekomst.

Wie zijn de dupe van Wmo-zorgfraude?

Zorgfraude raakt meerdere partijen. De belangrijkste gedupeerden op een rij:

1. Inwoners

Vooral mensen die afhankelijk zijn van Wmo-ondersteuning worden geraakt wanneer zorginstellingen hun werk niet doen of vooral voor eigen gewin handelen.

2. Gemeenten

Zij dragen de financiële verantwoordelijkheid en de publieke verwachting dat zorggeld doelmatig en rechtmatig wordt besteed.

3. Legitieme zorgaanbieders

Deze zien het imago van hun sector beschadigen en krijgen vaak te maken met extra administratieve druk door strengere controles. Eerlijk concurreren wordt lastig op een ongelijk speeldveld.

4. Het zorgsysteem als geheel

Elke euro die verdwijnt naar fraude, is een euro die niet beschikbaar is voor echte ondersteuning.

De rol van gemeenten en toezichthouders in het tegengaan van fraude

Gemeenten spelen als uitvoeders van de Wmo een centrale rol in de aanpak van fraude. Ze zijn verantwoordelijk voor:

• het toekennen van zorg aan burgers die daar recht op hebben.
• het contracteren en controleren van aanbieders.
• het toezicht op rechtmatige besteding van zorggeld.
• het handhaven bij misstanden.

Het opsporen van fraude door Wmo-toezichthouders - vaak interne gemeentelijke teams, regionale toezichthouders of samenwerkingen binnen veiligheidsregio’s - is een flinke opgave door:

Versnipperde informatie en beperkte capaciteit

Gegevens over cliënten, declaraties en signalen van fraude staan vaak verspreid over verschillende systemen en organisaties. Toezichthouders hebben niet altijd de mankracht of tools om al deze losse puzzelstukjes bij elkaar te leggen.

Gebrek aan gedeelde signalen tussen instanties

Samenwerking tussen instanties verloopt soms moeizaam. Waarschuwingssignalen over malafide zorgbedrijven worden niet structureel gedeeld.

Aanbieders die simpelweg naar een andere gemeente verhuizen.

Malafide zorgaanbieders weten dat gemeenten ieder voor zich toezicht houden. Worden ze in gemeente A in de gaten gehouden, dan zetten ze hun praktijken gewoon voort in gemeente B.

Hoe PGAx helpt om zorgfraude te voorkomen van risico's te signaleren

PGAx helpt gemeenten, toezichthouders, zorgorganisaties en ketenpartners om veilig samen te werken en informatie te delen; cruciale activiteiten in het tegengaan van zorgfraude:

1. Veilig en gecontroleerd informatie delen

PGAx maakt het mogelijk om signalen, bevindingen, documenten en analyses op één plek te bewaren en te ontsluiten voor de juiste partijen. Met PGAx worden persoonsgegevens veilig en privacy-proof uitgewisseld, in lijn met de Wet Gegevensverwerking door Samenwerkingsverbanden (WGS) en de AVG.

2. Transparantie creëren in processen en declaraties

Door inzicht te geven in hoe processen verlopen en waar afwijkingen optreden, helpt PGAx bij het zichtbaar maken van risico’s en mogelijke fraude-indicatoren.

3. Afwijkingen en risico’s vroegtijdig signaleren

Het platform ondersteunt het analyseren van patronen, afwijkende declaraties, ongebruikelijke cliëntgroei of andere risicosignalen. Het systeem kan bijvoorbeeld patronen detecteren die voor een mens lastig te zien zijn, zoals zorgaanbieders die in korte tijd in meerdere gemeenten actief worden, of cliënten die dubbelen in de administratie. Ongebruikelijke trends – bijvoorbeeld extreme reiskosten, bovengemiddeld veel dure zorg per cliënt, of een opvallende clustering van cliënten op één adres – signaleren zorgfraude in een vroeg stadium.

4. Proceskwaliteit aantoonbaar borgen

Gemeenten en aanbieders voldoen aan wet- en regelgeving en ondernemen tijdig actie bij vermoedens van fraude. PGAx borgt en logt automatisch de wettelijke grondslagen en doeleinden per partner. Achteraf verantwoording afleggen is daarmee eenvoudig. Bovendien is PGAx is ISO 27001, ISO 16175 en NEN 7510 gecertificeerd.

Waarom nu handelen?

Met de komst van nieuwe wetgeving, zoals de Wbsrz, en groeiende aandacht voor ondermijning binnen de zorg, is samenwerking en datagedreven toezicht essentieel.

Zorgfraude is een maatschappelijk vraagstuk dat om transparantie, beleid en samenwerking.

Conclusie: op naar een schone, veilige en integere zorg!

PGAx helpt gemeenten en zorgpartners om fraudepreventie gezamenlijk aan te pakken, zodat zorggeld terechtkomt waar het hoort: bij de mensen die het nodig hebben.

Steeds meer organisaties omarmen deze aanpak: inmiddels vertrouwen ruim 70 gemeenten en 25 Zorg- en Veiligheidshuizen dagelijks op PGAx voor een veilige en integere zorg.

Wil je weten wat PGAx voor jouw organisatie kan betekenen? Neem contact op met Joël Smit, 06-2950 88 66